機密性2情報
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市 町 村 長 殿
次 記載 意 項 意 母子 父子避 者等証明書 申請
リガナ
氏 印
成 日
世帯 住所又 居所 ※ 記 場合 記載
リガナ
氏
避 者 住所 又 居所 ※対象地域
避 者
続柄 生 日 齢
H. . 時点 続柄 生 日
齢
H. . 時点
父 本人 S . .
避 場所 ※申請者 避
い 場合
続柄 生 日 H. . 時点齢 続柄 生 日
齢
H. . 時点
母 S . . 長男 H . .
長女 H . .
避 場所
記載例
基本型 及び解説
委 任 状
成●● ● ●日 ●●市 町 村 長 殿
東北 太郎 母子 父子避 者等証明申請書 請求 い 委任
申請者 氏 東北 郎 印 住 所
福島県南相馬市○○町××
アパ ト ン ョン コ ○○ 号室
注意点 首都高速 東京外環道等 福島県 宮城県内 ＥＸＣ 路線 東北道 常磐道等 別料金 路線 移動経路 含 い 措置 対象外
氏
東北 子
応急仮設住宅 □借 公営住宅 □借 民間住宅 □賃貸住宅 □親類宅 □そ 他
東北 郎
※道路 情 避 元 避 先 最短距 インタ チ ン 又 そ 隣接インタ チ ン 以外 記載 場合 そ 情 合わ 記載 く さい
申請者自宅 ←→ 東北自動車道郡山南ＩＣ ←→ 山形自動車道山形北ＩＣ ←→ 避 者自宅
避 世帯 構成員 ※対象地域 避 世帯 者
氏 緊急連絡先
う 措置対象路線内 区間：東北自動車道郡山南ＩＣ ←→ 山形自動車道山形北ＩＣ
応急仮設住宅 □借 公営住宅 □借 民間住宅 □賃貸住宅 □親類宅 □そ 他 氏
成 ●● ● ●日 住 所
福島県郡山市○○町××
アパ ト ン ョン ○○ハイツ 号室
ＴＥＬ
ト ク ロ
東北 郎
母子 父子避
等及びそ 移動経路 係 証明申請書
家族間 移動経路
東北 四子
申請者世帯 構成員 ※対象地域 残 い 世帯 者
申請者 住所 又 居所 ※対象地域 残 い 者
東北 郎
※続柄 子 関係 記載 申請者本人 い 父 本人 う 書 申請者本人 あ 旨 記載 く さい
氏 ト ク タロ
ＴＥＬ
住 所
山形県山形市○○町××
アパ ト ン ョン 号室
固定電 携帯電 使用 い場合 申請者 必 連絡 方 前 電 番号 記入 く さい
東北 太郎
印
印
レ
レ
注意事項 子 も 続柄 を記載 申請者 つ い 併せ 本人 記載 子 も つい
長男 長女等を 記載
以 全 続柄 欄 つい
注意事項 道路事情 最寄 インター又 隣接イン ター以外を記載 場合 書 そ
注意事項 申請日を記載
注意事項
申請書 請求 つい
委任 い場合
本委任状 記載不要
注意事項 申請日を記載
注意事項
申請者 避難 い
場合 当 も
□内 レ を記載
注意事項 避難世帯 避難場所
当 も □内 レ を記載
注意事項 避難元市町村 を記
注意事項
申請者 避難元市町
村 を記載
注意事項 成25 ４月 日時 点 齢を記載 以 全 齢 欄 つい
注意事項 固定電 無い場合 携帯電 番号を記載 以 全 ＴＥＬ 欄
つい
注意事項
申請者 固定電
携帯電 使用
場合 記載不
要
注意事項
当欄 申請者 避難
い い場合 記
載不要 注意事項 赤字 必須 記載等事項
注意事項 父 母 子 記載
祖父母等 子 も 養育を い 場合等 祖父母 等を記載 ４ 以 記載 必要 場合 申請書 枚 目 記載 避難世帯 構成員 欄も 様
機密性2情報
添付書類
成
日時点 居所 確認
書面
※ 成 日時点 住民 録 さ い 者及び外国人 限
□
成
日時点 対象市町村 居所
住居 あ
証明
書面 い
一
現在 住所等 =申請者 現在 住所等及び避
者 避
先 住所等
確認
書面
※申請者世帯用 避 世帯用 両方 必要 申請者世帯用 重複 場合 添付 要
□ 避
先
住民票 写
□ 住民票 移
い い場合
記 書面 い
一
イ 民間賃貸住宅等 自 借
避
さ
い 方 賃貸契約書等 コ
親類宅等 避
さ
い 方
居証明書 別紙様式
※入居者全員 氏 記載さ い 全員氏 記載さ い い場合 避 先へ 照会等 行 時間 あ
